Symptome
Schmerzen an Armen (zumeist an den Händen) und Beinen (zumeist an den Füßen) sind das typische Leitsymptom eines Morbus Sudeck. Die Symptome sind anfangs unspezifisch, so dass die Diagnosestellung verzögert werden kann. Ebenso ist der Krankheitsverlauf individuell stark unterschiedlich, wobei von der spontanen Totalremission (temporäres bis dauerhaftes Nachlassen der Krankheitssymptome) bis zur Progression (Fortschritt) mit nicht unerheblicher Einschränkung der Lebensqualität alle Abstufungen zu finden sind.
Zumeist beschreiben die Betroffenen einen starken Brennschmerz, „Messerstich- Attacken“ oder auch starkes Kribbeln, als würde eine Armee Ameisen über Sie rüber krabbeln. Es besteht ein Ruheschmerz, der sich bei Bewegung noch verstärkt.
Ganz einfache Berührungen werden als äußerst unangenehm und schmerzhaft empfunden. Gelenke und Knochen sind sehr druckempfindlich.
Fast immer kommt es im Anfangsstadium zu Rötung, Schwellung (Ödem) und Erhitzung der Haut (Zeichen der Entzündung, obwohl im Blut keine Entzündungsmarker erkennbar sind), die sich bei längerem Fortbestehen (Chronifizierung) zu einer Blaufärbung und Kältegefühl verändert. In der Hälfte der Fälle besteht eine erhöhte Schwitzneigung (Hyperhydrosis). Bei Hauttemperaturmessungen bestehen Temperaturunterschiede von > 1-2 Grad Celsius Seitendifferenz zwischen den Extremitäten.
In vielen Fällen kommt es im akuten Stadium zu einem vermehrten Nagel- und Haarwachstum, im chronischen Stadium wechselt es ins Gegenteil. In schweren Fällen kann es zum Abbau der Muskulatur (Atrophie) mit der Ausbildung von Kontrakturen und folglicher Bewegungseinschränkung kommen.
Im Röntgenbild ist nach einigen Wochen manchmal eine beginnende gelenknahe, feinfleckige Entkalkung nachweisbar. Es gibt aber auch Fälle, bei welchen im Röntgenbild auch nach Monaten keine Veränderungen sichtbar ist.
Klinische Zeichen
Für die Diagnose eines CRPS (Morbus Sudeck) müssen folgende derzeit von der IASP geforderte Kriterien erfüllt werden. Zumindest ein klinisches Zeichen in zwei oder mehreren der folgenden Kategorien:
sensorisch: Hyperalgesie auf thermische und mechanische Reize, Allodynie
vasomotorisch: objektivierbare Veränderungen der Hauttemperatur, Hautfarbe, objektivierbare Schwellung
sudomotorisch: veränderte Schweißsekretion
motorisch: Bewegungseinschränkung, Schwäche
trophische Störungen: dünne, gläserne Haut, vermehrtes Haarwachstum, veränderte Nägel
Einteilung in Stadien
Diese Stadien Einteilung ist mittlerweile veraltet trotzdem hören Betroffene oft von ihren Ärzten immer noch das sie z.b. CRPS im Stadium II haben. Das Problem dabei es gibt aber nicht dass CRPS, sondern CRPS hat 1000 Gesichter, jeder durchlebt sein CRPS anders, der eine hat einen vermehrten Haarwuchs, der andere nicht sondern eben einen verminderten Nagelwachstum, von daher ist die Stadien Einteilung so nicht möglich. Aber wir haben alle einen Nenner und diese wurden in den Budapest Kriterien zusammengefasst mit eben diesen wird die klinische Diagnose CRPS gestellt.
Es wurde grundsätzlich in drei Stadien unterschieden:
Stadium I: (entzündliches Stadium) ist durch Schmerzen, Hypersensitivität und eine diffuse Weichteilschwellung gekennzeichnet. Die Haut ist überwärmt, gerötet und blau-livide verfärbt.
Stadium II: (dystrophes Stadium) kommt es zu trophischen Hautveränderungen (livide, glänzende Haut, Nagelveränderungen) und einer zunehmenden Weichteilempfindlichkeit.
Stadium III: (atrophes Stadium) ist schließlich durch Muskelatrophie und Gelenkversteifungen charakterisiert
Diagnose
Wir haben euch hier alles Wichtige zum Thema Diagnosestellung des CRPS zusammengestellt, da CRPS eine so genannte Ausschlussdiagnose ist gibt es bis jetzt keinen Bluttest oder evtl eine apparative medizinisch bildgebendes Verfahren das ein CRPS allein stellen kann, es kann nur unterstützen.
Ihr findet hier alles an möglichen Untersuchungen oder Diagnosemittel wie z.b. die Budapest Kriterien der ISAP aufgeführt und so erklärt damit ihr euch beim nächsten Termin oder bei bevorstehenden Untersuchungen auskennt bzw. wisst was euch erwartet:
Diagnostikpfad bei Verdacht auf CRPS
klinische Verdachtsdiagnose: Budapest-Kriterien (siehe weiter unten)
Ausschluss
tiefe Beinvenenthrombose
vaskuläre Insuffizienz
Kompartmentsyndrom
Thrombophlebitis
Thoracic-outlet-Syndrom
Cellulitis
periphere Neuropathien
Lymphödem
Selbstverletzung
rheumatologische Erkrankung
Die apparative Diagnostik bei CRPS
Die apparativen Diagnostikverfahren können hilfreich zur Diagnose sein, dürfen aber nicht überbewertet werden. Sie dienen dem Ausschluss von Differenzialdiagnosen oder aber sind als zusätzliches bildgebenden Mittel bei unsicheren Symptomen gut. In den meisten Fällen vergeht eher mehr Zeit verloren, weil man auf den Termin warten muss, als das sie einen wirklichen therapeutischen oder diagnostischen Zweck haben. Auf dem Röntgenbild zeigt sich nur etwa bei ca. 50% der Patienten in den ersten 6 Monaten charakteristische kleinfleckige osteoporotische Veränderungen (Entkalkung des Knochens) des Knochens der betroffenen Extremität.
Das 3-Phasen-Knochenszintigramm mit Technitium-99-Diphosphonat hat zwischen dem 6. und 9. Monat eine Sensitivität von 50%, aber auch zu späteren Zeitpunkten eine hohe Spezifität. Hiermit dürfen allerdings nur Areale bewertet werden, die nicht unfallbedingt bereits eine Mehranreicherung aufweisen (1).Auch bei einem negativen Ergebnis aber ansonsten eindeutiger Symptomen unter Anwendung der Budapest-Kriterien, sollte die Diagnose CRPS nicht verworfen werden.
Veränderungen im Röntgenbild
Auf dem Röntgenbild zeigen sich bei ca. 50% der Patienten im ersten bis zweiten Monat charakteristische generalisierte kleinfleckige osteoporotische Veränderungen.
In der konventionellen Röntgenaufnahme zeigen sich nur bei circa 50% der Patienten nach 4-8 Wochen charakteristische generalisierte kleinfleckige osteoporotische gelenknahe Veränderungen vor allem im Bereich der Epi- und Metaphysen. Die Aufnahmen sollten nur im Seitenvergleich durchgeführt werden, um die Sensitivität zu erhöhen (Gradl et al. 2003). Indiziert sind Verlaufsaufnahmen aber nur, um andere posttraumatische Veränderungen zu bewerten, nicht zur Verlaufskontrolle des CRPS
Zu diagnostischen Zwecken im Anfangsstadium ist eine Röntgenuntersuchung allerdings ungeeignet, da hier noch keine Veränderungen sichtbar werden. Außerdem treten die nachgewiesen Veränderungen im Röntgenbild bei weniger als der Hälfte aller Patienten auf.
Manchmal ist auch die Anwendung weiterer bildgebender Verfahren, z. B. eine Magnetresonanztomographie (MRT) sinnvoll.
Magnetresonanztomographie (MRT)
Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist als diagnostisches Verfahren in verschiedenen Studien zur Anwendung gekommen. Dabei werden ödematöse Veränderungen der Weichteile in Kombination mit einer vermehrten Kontrastmittelaufnahme auf T1-gewichteten fettsupprimierten Sequenzen als charakteristisch für das Frühstadium beschrieben, während andere Autoren ein inhomogenes Knochenmarksignal als zuverlässiges Frühzeichen des Morbus Sudeck in der MRT beschreiben. Das MRT (Magnetresonanztomografie) liefert Befunde die dem Röntgen ähnlich sehen, zusätzlich lassen sich Weichteilveränderungen (Ödeme) der Muskeln, Bindegewebe erkennen.
In kernspintomographischen Untersuchungen gelingt zusätzlich die Darstellung des Ödems tieferer Strukturen (Muskeln, Bindegewebe) und periartikulärer Anteile. Nach Gadoliniumgabe kommt es zu einer diskreten Signalanhebung, was für eine gestörte Gefäßpermeabilität spricht. Diese ist geringer ausgeprägt als z. B. bei einer Arthritis. Die Kernspintomographie wird oft aus differenzialdiagnostischen Gründen durchgeführt, ist wegen ihrer sehr geringen Spezifität für die Diagnose eines CRPS aber nicht geeignet (Graif et al. 1998).
Veränderung des Knochenstoffwechsels – 3-Phasensklettszintigraphie (Knochenzintigramm)
Eine wichtige und vor allem frühzeitige Diagnose besteht in der so genannten 3-Phasensklettszintigraphie (Knochenzintigramm), einer nuklearmedizinischen Untersuchung auf eine erhöhte Durchblutung mit Tc 99m-Diphosphonat. Zur Frühdiagnostik eines Morbus Sudeck ist das konventionelle Röntgenbild der Drei-Phasen-Skelettszintigraphie unterlegen. Im Röntgenbild wird erst eine strukturelle Veränderung des Knochens mit einer Verminderung des Knochenmineralgehalts von mindestens 30-50% sichtbar.
In der Szintigraphie sind die vorher stattfindenden funktionellen Umbauprozesse zu erkennen. Beweisend sind die bandenförmigen, gelenknahen Anreichungen als Zeichen eines gesteigerten Knochenstoffwechsels (Kozin et al. 1981b) in den späten Aufnahmen (Mineralisationsphase), wobei nur Areale bewertet werden dürfen, die nicht unfallabhängig bereits eine Mehranreichung aufweisen.
Außerdem treten die nachgewiesen Veränderungen im Röntgenbild bei weniger als der Hälfte aller Patienten auf. In einer Skelettszintigraphie kann der Knochenstoffwechsel zweidimensional dargestellt und Veränderungen im Knochenstoffwechsel topographisch zugeordnet werden.
Die Dreiphasen-Skelettszintigrafie (besonders die späte Absorptionsphase) weist eine schlechte Sensitivität (31–50%) bei guter Spezifität (80–100%) auf. Die Sensitivität nimmt im Verlauf der Krankheit ab.
Deshalb kann die Szintigrafie nur in den ersten 5 Monaten nach denn der Symptomatik empfohlen werden . Im Vergleich zu Röntgenaufnahmen ist die Szintigrafie sensitiver (12). Andere radiologische Untersuchungsmethoden (MRT oder SPECT) haben sich im klinischen Alltag nicht bewährt.
Bei Sudeck-Patienten kann der Knochenstoffwechsel um die Gelenke der betroffenen Gliedmaße erhöht sein, ist aber kein Diagnosekriterien bei CRPS weil eben nur rund 50% der Erkrankten diese Entkalkungen haben.
Nervenleitgeschwindigkeit
Messung der Nervenleitgeschwindigkeit Zum Nachweis einer Nervenläsion beim CRPS Typ 2.
Quantitative Sensorische Testung (QST)
Die Quantitative Sensorische Testung wurde in den letzten Jahren vom Deutschen Forschungsnetz Neuropathischer Schmerz (DNFS) entwickelt und erprobt. Sie ist die einzige Methode, um die Funktionsfähigkeit dünner Nervenfasern klinisch zu testen. Die QST besteht aus einer Reihe von einfachen und harmlosen Tests wie der Messung der Schmerz- und Wahrnehmungsschwelle für Hitze, dumpfen Druck und Reizung mit einem spitzen Gegenstand. Menschen mit Nervenschäden zeigen charakteristische QST-Profile, die sich durch stärkere oder schwächere Empfindlichkeit für einen bestimmten oder auch mehrere Reize auszeichnen. Bewerten lässt sich das QST-Profil eines Patienten mit Nervenschäden aber nur im Vergleich mit dem Profil gesunder Kontrollpersonen.
Die QST dient nicht der Diagnostik eines CRPS, doch können mit dieser Messung Rückschlüsse auf die jeweiligen, den Beschwerden zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismen gezogen werden.
Weitere Abklärungen
Physiotherapeutische/ergotherapeutische Evaluation zur Standortbestimmung der funktionellen und schmerzbedingten Beeinträchtigung sowie Therapie.
Psychologische/Psychiatrische Evaluation zur Erfassung eventueller psychiatrischer Komorbiditäten und psychosozialer Belastungsfaktoren.
Die Diagnostik orientiert sich in erster Linie am klinischen Beschwerdebild. Da dieses sehr variabel sein kann und eine Abgrenzung zu normalen posttraumatischen Verläufen häufig schwierig ist, wird die klinische Diagnose nicht selten verzögert oder falsch gestellt.
Meist ist es schwierig, ein CRPS zu erkennen, weil es eben NICHT das klinische Bild gibt sondern es so unterschiedlich stark variiert. Der Krankheitsverlauf ist sehr unterschiedlich und lässt keine Rückschlüsse auf weder Entstehung und Prognose des CRPS zu.
Die Diagnose CRPS ist eine Ausschlussdiagnose, bei der immer auch an sogenannte Differenzialdiagnosen wie eine Gelenk- oder Weichteilentzündung, eine aktivierte oder dekompensierte Arthrose, aseptische Knochennekrosen oder Durchblutungsstörungen gedacht werden muss. Erst wenn diese mit allen klinischen Verfahren ausgeräumt wurde, sollte man ein CRPS TYP I oder TYP II denken. Möglichst zeitnah sollte eine gründliche Untersuchung & ausführliche Anamnese erfolgen, die oft mit sehr viel Zeit verbunden ist. Es ist Wichtig das dort der Schwerpunkt der Diagnostik liegt. Zum Ausschluss möglicher andere Erkrankungen können bildgebende Diagnostikverfahren hinzu gezogen werden.
Die internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) hat die sogenannten Budapest-Kriterien erarbeitete um die Diagnosestellung beim CRPS zu erleichtern. Diese wurden mit der Bezeichnung des „komplexen regionalen Schmerzsyndroms“ (CRPS) zusammen, mit den korrespondierenden Kriterien 1994 im Rahmen einer Konsensus Konferenz der IASP in Orlando, Florida, eingeführt.
Diese wurden auch in den AWMF-Leitlinien fest verankert. Für die Diagnose des CRPS müssen 1-4 der Budapest-Kriterien erfüllt sein:
IASP-Diagnosekriterien (Budapest-Kriterien) für CRPS
1 Anhaltender Schmerz, der durch das Anfangstrauma nicht mehr erklärt wird.
2 In der Anamnese mindestens ein Symptom aus drei der vier folgenden Kategorien:
a) Hyperalgesie (Überempfindlichkeit für Schmerzreize), Hyperästhesie (Überempfindlichkeit für Berührung, Allodynie)
b) Asymmetrie der Hauttemperatur; Veränderung der Hautfarbe
c) Asymmetrie beim Schwitzen; Ödem
d) reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, «Paresen» (im Sinne von Schwäche), Veränderungen von Haar oder Nagelwachstum
3 Zum Zeitpunkt der Untersuchung mindestens ein Symptom aus zwei der vier folgenden Kategorien:
a) Hyperalgesie auf spitze Reize (z.B. Nadelstich), Allodynie,
Schmerz bei Druck auf Gelenke/Knochen/Muskeln
b) Asymmetrie der Hauttemperatur; Veränderung der Hautfarbe
c) Asymmetrie im Schwitzen; Ödem
d) reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, «Paresen» (im Sinne von Schwäche), Veränderungen von Haar oder Nagelwachstum
4 Es gibt keine andere Diagnose, die diese Schmerzen erklärt
Wir habe euch hier nochmal die einzelne Symptome aufgeführt, damit ihr die Erkrankung besser versteht und auch wisst, was in euer betroffene Stelle los ist :
Bewegungsstörungen
Bei einigen Patienten besteht eine Schwäche der betroffenen Extremität, die im Akutstadium durch starke Schmerzen und das Ödem bedingt ist, im chronischen Stadium durch Kontrakturen und Fibrosen. Bei einigen Patienten ist zudem ein Tremor festzustellen.
Gefühlsstörungen
Bei vielen Patienten kommt es zu einer stark erhöhten Schmerzempfindlichkeit meist auf mechanische Reize oder zur Allodynie, d. h. Schmerzen bei einer eigentlich nicht schmerzhaften Empfindung (z. B. Bestreichen der Haut mit einem Wattebausch). Bei vielen Patienten besteht ein Ruheschmerz, der individuell sehr unterschiedlich ausfällt (bzw. brennend oder prickelnd). In selteneren Fällen kommt es zu Taubheit oder einem Fremdheitsgefühl der betroffenen Extremität.
Hauttemperaturmessungen
Bei Hauttemperaturmessungen mit einem Oberflächen-temperaturmessgerät sind Temperaturunterschiede von > 1 Grad Celsius Seitendifferenz zwischen den Extremitäten messbar. In akuten Stadien wurden schon über 10 Grad Celsius gemessen.
Schwellungen
Die Schwellung beschränkt sich normalerweise auf die schmerzhafte Körperregion und ist typischerweise scharf zur Körpermitte hin begrenzt.
Hautveränderungen
Fast immer kommt es im Anfangsstadium zu Rötung, Schwellung (Ödem) und Erhitzung der Haut (Zeichen der Entzündung), die sich bei längerem Fortbestehen (Chronifzierung) zu einer Blaufärbung und Kältegefühl verändert. In der Hälfte der Fälle besteht eine erhöhte Schwitzneigung (Hyperhydrosis).
In vielen Fällen kommt es im akuten Stadium zu einem vermehrten Nagel- und Haarwachstum, im chronischen Stadium wechselt es ins Gegenteil. In schweren Fällen kann es zum Abbau der Muskulatur (Atrophie) mit der Ausbildung von Kontrakturen und folglicher Bewegungseinschränkung kommen.
